chỉ định giá đất); Phụ lục số 03 (Giấy xác nhận thời gian thực tế làm việc theo
ngành, chuyên ngành); Phụ lục số 04 (Đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại chứng chỉ định
giá đất) ban hành kèm theo
Thông tư số 61/2015/TT-BTNMT ngày 15 tháng 12 năm
2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về cấp và quản lý
Chứng chỉ định giá như sau:
“Phụ lục số 01
(Ban hành kèm theo
Thông tư số 61/2015/TT-BTNMT ngày 15 tháng 12 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
MẪU CHỨNG CHỈ ĐỊNH GIÁ ĐẤT
Trang 1:
Trên cùng là Quốc hiệu: “CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM” được trình bày bằng phông chữ Times New Roman, cỡ chữ 12, viết in hoa,
kiểu chữ đứng, đậm, màu nhũ vàng. Tiếp đến là hình Quốc huy nổi, màu nhũ vàng.
Dòng chữ “CHỨNG CHỈ” ở giữa trang, được trình bày bằng phông chữ
Times New Roman, cỡ chữ 20, viết in hoa, kiểu chữ đứng, đậm, màu nhũ vàng.
Sau đó là dòng chữ “ĐỊNH GIÁ ĐẤT” ở giữa trang, được trình bày bằng phông
chữ Times New Roman, cỡ chữ 18, viết in hoa, kiểu chữ đứng, đậm, màu nhũ vàng.
Trang 2:
Dòng trên cùng là “BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG” được trình bày
bằng phông chữ Times New Roman, cỡ chữ 12, viết in hoa, kiểu chữ đứng, màu đen.
Dòng tiếp theo là "TỔNG CỤC QUẢN LÝ ĐẤT ĐAI" được trình bày b ằng
phông chữ Times New Roman, cỡ chữ 12, viết in hoa, kiểu chữ đứng, đậm, màu đen;
Tiếp theo là ảnh màu (4x6cm) của học viên được cấp Chứng chỉ định giá đất
có đóng dấu giáp lai của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
Dòng chữ “Có giá trị đến:...” được trình bày bằng phông chữ Times New
Roman, cỡ chữ 12, kiểu chữ đứng; dòng chữ “Số Chứng chỉ:...” được trình bày bằng
phông chữ Times New Roman, cỡ chữ 12, kiểu chữ đứng, đậm, màu đen.
Trang 3:
Trên cùng là Quốc hiệu “CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM” được trình bày bằng phông ch ữ Times New Roman, cỡ chữ 12, viết in hoa,
kiểu chữ đứng, đậm, màu đen.
20
Dòng chữ dưới “Độc lập - Tự do - Hạnh phúc” được trình bày bằng phông
chữ Times New Roman, cỡ chữ 12, kiểu chữ đứng, đậm, màu đen; phía dưới có
dòng kẻ ngang, nét liền có độ dài bằng độ dài của dòng ch ữ.
Dòng chữ “CHỨNG CHỈ ĐỊNH GIÁ ĐẤT”, được trình bày bằng phông
chữ Times New Roman, cỡ chữ 13, viết in hoa, kiểu chữ đứng, đậm, màu đen;
Tiếp đến là dòng chữ “TỔNG CỤC TRƯỞNG TỔNG CỤC QUẢN LÝ
ĐẤT ĐAI”, được trình bày b ằng phông chữ Times New Roman, cỡ chữ 10, viết in
hoa, kiểu chữ đứng, đậm, màu đen.
Các dòng ghi “Cấp cho ông/bà:”; “Ngày sinh:”; “Quốc tịch:”; “Số
CMND/CCCD/Hộ chiếu/Định danh cá nhân, Ngày cấp, Nơi cấp”, “Được hành nghề
tư vấn xác định giá đất trong phạm vi cả nước” được trình bày b ằng phông chữ
Times New Roman, cỡ chữ 12, kiểu chữ đứng, màu đen.
Dòng chữ “Hà Nội, ngày... tháng... năm...” được trình bày bằng phông ch ữ
Times New Roman, cỡ chữ 12, kiểu chữ nghiêng, màu đen.
Trang 4:
Nội dung được trình bày bằng phông chữ Times New Roman, c ỡ chữ 12, kiểu
chữ đứng, màu trắng.
Nội dung và hình thức cụ thể của Chứng chỉ định giá đất như sau:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
(QUỐC HUY)
CHỨNG CHỈ
ĐỊNH GIÁ ĐẤT
Người được cấp Chứng ch ỉ định giá đất phải
chấp hành các quy định sau đây:
1. Không được sửa chữa, tẩy xóa lên bề mặt
hoặc nội dung của Chứng chỉ định giá đất;
2. Không được cho thuê, cho mượn hoặc cho
các tổ chức, cá nhân khác sử dụng tên và
Chứng chỉ định giá đất của mình để thực hiện
các hoạt động tư vấn xác định giá đất;
3. Không được sử dụng vào các mục đích khác
mà pháp luật không cho phép.
Trang bìa 1 Trang bìa 4
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
TỔNG CỤC QUẢN LÝ ĐẤT ĐAI
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
CHỨNG CHỈ ĐỊNH GIÁ ĐẤT
TỔNG CỤC TRƯỞNG TỔNG CỤC QUẢN
LÝ ĐẤT ĐAI
Cấp cho ông/bà:
Ngày sinh:
21
Có giá trị đến:
Số Chứng chỉ:
Quốc tịch:
Số CMND/CCCD/HC/ĐDCN:
Ngày cấp: Nơi cấp:
Được hành nghề tư vấn xác định giá đất trong
phạm vi cả nước.
Hà Nội, ngày … tháng … năm …
TỔNG CỤC TRƯỞNG
Trang 2 Trang 3
Ảnh 4x6 của
người được cấp
Chứng chỉ (đóng
dấu giáp lai của
Bộ TN&MT)
22
Phụ lục số 02
(Ban hành kèm theo
Thông tư số 61/2015/TT-BTNMT ngày 15 tháng 12 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ ĐỊNH GIÁ ĐẤT
Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường (Văn phòng một cửa)
1. Họ và tên:................................................... Nam/Nữ........
2. Ngày, tháng, năm sinh:......../......./.................
3. Quê quán:......................................................................................................................
4. Quốc tịch:.......................................................
5. Số Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu/Định danh cá nhân:
.............................
Ngày cấp:.............................. Nơi cấp:...........................
6. Đơn vị công tác:............................................................................................................
7. Địa chỉ liên hệ:...............................................................................................................
8. Số điện thoại để liên hệ: di động:..........................cố định :......................; email:........
9. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành đào tạo):...............................................
Kèm theo đơn 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ (ghi rõ bản gốc hay bản sao) sau đây:
1) .......................................................................................................................................
2) .......................................................................................................................................
3) .......................................................................................................................................
10. Đăng ký nhận kết quả: Trực tiếp Qua đường bưu điện và trả phí để nhận
qua đường bưu điện.
Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề tư
vấn xác định giá đất theo Chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật./.
……, ngày……tháng……năm……
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ảnh
4x6cm
23
Phụ lục số 03
(Ban hành kèm theo
Thông tư số 61/2015/TT-BTNMT ngày 15 tháng 12 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY XÁC NHẬN
THỜI GIAN THỰC TẾ LÀM VIỆC THEO NGÀNH, CHUYÊN NGÀNH
Kính gửi: (Tên cơ quan, đơn vị nơi đã/đang công tác)....................................................
(Địa chỉ cơ quan, đơn vị).................................................................................................
1. Họ và tên: ...................................................................................................................
2. Năm sinh: ...................................................................................................................
3. Số Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu/ Định danh cá nhân: ..
Cấp ngày: ........... Nơi cấp: ..............................
4.Nơi đăng ký thường trú: .............................................................................................
5. Nơi ở hiện nay: ..........................................................................................................
6. Đề nghị Quý cơ quan/đơn vị xác nhận về quá trình làm việc thực tế của tôi tại cơ
quan, đơn vị như sau:
Thời gian
Từ ........ đến ....... Bộ phận làm việc Chức danh,
công việc
Số tháng làm
việc thực tế theo
chuyên ngành
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
Xác nhận nội dung kê khai về quá trình công tác thực
tế của Ông Bà ......................nêu trên là đúng sự thật.
(Ký, ghi rõ họ tên người đại diện theo pháp luật của
cơ quan, đơn vị xác nhận và đóng dấu)
........., ngày ...... tháng.....năm ….
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Mỗi cơ quan, đơn vị chỉ có thẩm quyền xác nhận thông tin của cá nhân trong thời gian
công tác tại cơ quan, đơn vị đó.
24
Phụ lục số 04
(Ban hành kèm theo
Thông tư số 61/2015/TT-BTNMT ngày 15 tháng 12 năm 2015 của Bộ
trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ ĐỊNH GIÁ ĐẤT
Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường (Văn phòng một cửa)
1. Họ và tên:................................................... Nam/Nữ………
2. Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................
3. Quê quán:......................................................................................................................
4. Quốc tịch:......................................................................................................................
5. Số Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu/Định danh cá nhân:....................
Ngày cấp:.............................. Nơi cấp:...........................
6. Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................
7. Đơn vị công tác:.............................................................................................................
8. Địa chỉ liên hệ:...............................................................................................................
9. Số điện thoại liên hệ: di động:.................................cố định:...............email: ...............
10. Số Chứng chỉ đã cấp:...................................... ngày cấp: ..........................................
11. Lý do đề nghị cấp đổi, cấp lại Chứng chỉ: .................................................................
Kèm theo đơn 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ (ghi rõ bản gốc hay bản sao) sau đây:
1) .......................................................................................................................................
2) .......................................................................................................................................
3) .......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
12. Đăng ký nhận kết quả:Trực tiếpQua đường bưu điện và trả phí để nhận qua
đường bưu điện.
Đề nghị được cấp đổi/cấp lại Chứng chỉ định giá đất. Tôi xi n chịu trách nhiệm về
toàn bộ nội dung trong Đơn này và cam kết :
- Hiện tại tôi không bị cấm hành nghề tư vấn xác định giá đất theo quyết định của cơ
quan có thẩm quyền; có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; không trong tình trạng bị
truy cứu trách nhiệm hình sự.
- Hành nghề theo đúng Chứng chỉ định giá đất được cấp và tuân thủ các quy định
của pháp luật có liên quan.
……, ngày……tháng……năm……
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)”
Ảnh
4x6cm
25
Phụ lục số IV
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2022/TT-BTNMT ngày / /2022 của Bộ
trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
1. Sửa đổi Mẫu số 01, Mẫu số 02, Mẫu số 03, Mẫu số 04, Mẫu số 06, Mẫu số 07 và
mẫu số 09 ban hành kèm theo
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7
năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề
khoan nước dưới đất như sau:
“Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: …………………………………….. (1)
1. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức, cá nhân: …………………………………………………………
1.2. Địa chỉ: ……………………………………………………………… (2)
1.3. Số Chứng minh nhân dân /Căn cước công dân /Định danh cá nhân, ngày
cấp, nơi cấp: …….…………. (đối với cá nhân đề nghị cấp phép) (3)
1.4. Điện thoại: ………………………..Fax:……………… E-mail:…………
1.5. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (giấy
chứng nhận đăng ký kinh doanh/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký
thuế/giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh
hộ gia đình) số... ngày ... tháng ... năm ... do (tên cơ quan) cấp.
1.6. Bản kê khai năng lực chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới
đất của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
a) Nguồn nhân lực:
- Thủ trưởng đơn vị hành nghề (đối với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên, trình
độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong
lĩnh vực hành nghề).
- Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành
nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Tổng số người: …………………… người, trong đó:
+ Số người có trình độ đại học trở lên: …………… người.
26
+ Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: …………… người.
b) Máy móc, thiết bị chủ yếu:
- Máy khoan:
Tên máy, thiết bị
khoan
Ký,
Mã
hiệu
Nướcsả
n
xuất
Nămsả
n
xuất
Công
suất
Đường
kính
khoan
lớn nhất
(mm)
Chiều
sâu
khoan
lớn nhất
(m)
Sốlượ ng(b
ộ)
Liệt kê chi tiết
tên từng loại thiết
bị khoan
- Thiết bị khác:
Tên máy, thiết bị Ký,mã
hiệu
Nước
sản xuất
Năm sản
xuất
Thông số
kỹ thuật
chủ yếu
Số
lượ ng(bộ)
Liệt kê chi tiết tên từng
loại thiết bị của tổ chức,
cá nhân (máy bơm các
loại, máy nén khí, thiết bị
đo địa vật lý, dụng cụ đo
mực nước, lưu lượ ng,
máy định vị GPS...)
(Trường hợp máy khoan và các thiết bị hành nghề không thuộc sở hữu của tổ
chức, cá nhân đề nghị cấp phép thì phải kèm theo hợp đồng liên doanh hoặc giấy tờ,
tài liệu để chứng minh việc được sử dụng hợp pháp máy khoan, thiết bị trong thời
gian hành nghề)
2. Nội dung đề nghị cấp phép:
2.1. Quy mô hành nghề: ………………………………………………………… (4)
2.2. Thời gian hành nghề: …………………………………………………………(5)
3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:………………………………..
4. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) có đủ máy, thiết bị, năng lực chuyên
môn để hành nghề khoan nước dưới đất theo quy mô đề nghị cấp phép nêu trên.
(Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết các nội dung, thông tin ghi trong
Đơn, các tài liệu kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật.
27
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét và cấp giấy phép hành nghề cho (tên
tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.
… ngày ... tháng ... năm …
Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với
quy mô lớn) hoặc Sở Tài nguyên và Môi trường trực thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).
(2) Ghi rõ địa chỉ (số nhà, đường phố/thôn/ấp, phường/xã/thị trấn, quận/huyện/thị
xã, tỉnh/thành phố) nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), nơi đăng ký thường
trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép.
(3) Cá nhân đề nghị cấp phép hành nghề phải nộp kèm bản sao có chứng thực
Chứng minh nhân dân/căn cước công dân/định danh cá nhân hoặc bản sao chụp kèm
bản chính để đối chiếu.
(4) Ghi rõ quy mô đề nghị cấp phép hành nghề là: nhỏ, vừa, lớn.
(5) Ghi tối đa 5 năm.
(6) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo Đơn.
28
Mẫu số 02
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN TRONG HOẠT ĐỘNG
KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH
VỀ KỸ THUẬT
1. Họ và tên: …………………………………………………………………….
2. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………..
3. Nơi sinh: ……………………………………………………………………..
4. Số Chứng minh nhân dân /Căn cước công dân /Định danh cá nhân, ngày cấp,
nơi cấp: …………………………………………………..
5. Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………..
6. Trình độ chuyên môn, ngành nghề đượ c đào tạo: ………………………
7. Các văn bằng, chứng chỉ đã đượ c cấp: …………………………………..
8. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực khoan nước dưới đất: ………………
9. Đã trực tiếp tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi công,
chỉ đạo thi công các công trình khoan nước dưới đất như sau:
- Công trình có lưu lượ ng dưới 200 m3/ngày: …………………(số công trình);
- Công trình có lưu lượ ng từ 200 m3/ngày đến 3000 m3/ngày: …(số công trình);
- Công trình có lưu lượ ng từ 3000 m3/ngày trở lên: …………(số công trình);
10. Thống kê các công trình đã trực tiếp tham gia thực hiện:
STT
Thông tin về công trình đã thực hiện
Thời gian
thực hiện (2)
Chủ công
trình (3) Tên công
trình
Vị trí (xã,
huyện, tỉnh)
Lưu lượ ng,
m3/ngày đêm
Vai trò trong
việc thực hiện
(1)
1
2
3
…
(Kèm theo giấy tờ chứng minh đã tham gia thiết kế, lập đề án, báo cáo, chỉ đạo thi công hoặc
trực tiếp thi công đối với các công trình khoan nước dưới đất kê khai trong bảng nêu trên).
Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai nêu trên là đúng sự thật./.
Xác nhận của tổ chức, cá nhân
(đề nghị cấp phép)
…….. ngày.... tháng..... năm
Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)
____________________
Ghi chú:
(1) Ghi rõ là chủ trì hoặc tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng, chỉ đạo thi công hoặc
trực tiếp thi công…
(2) Ghi rõ tháng, năm, thời gian tham gia thực hiện, thi công công trình.
(3) Ghi rõ tên của chủ công trình.”
29
Mẫu số 03
TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP
Số: … /….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………., ngày … tháng … năm …
GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP
Căn cứ Luật tài nguyên nước số 17/2012/QH13 ngày 21 tháng 6 năm 2012;
Căn cứ
Nghị định số 36/2017/NĐ-CP ngày 04 tháng 4 năm 2017 của Chính
phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài nguyên
và Môi trường (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Luật
Tổ chức Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003 (trường
hợp cơ quan cấp phép là Sở Tài nguyên và Môi trường);
Căn cứ
Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính
phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước;
Căn cứ Thông tư số ... ngày ... tháng ... năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi
trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất;
Căn cứ ………………………………………………
Xét đơn đ ề nghị cấp giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất của (tên tổ
chức/cá nhân đề nghị cấp phép) ngày ….. tháng .... năm .... và hồ sơ kèm theo;
Xét đ ề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp cơ
quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Thủ trưởng cơ quan chuyên môn
về lĩnh vực tài nguyên nước thuộc Sở Tài nguyên và Môi trường (trường hợp cơ
quan cấp phép là Sở Tài nguyên và Môi trường),
QUYẾT ĐỊNH: